wtorek, 13 wrzesień 2016

Interpelacja nr 5198 i odpowiedzi w sprawie wzrastającego zagrożenia zachorowania na alweokokozę

Do ministra zdrowia, ministra rolnictwa i rozwoju wsi.

Znaczny wzrost populacji lisów w Polsce przy jednoczesnej prewalencji inwazji tasiemca wielojamowego (Echinococcus multilocularis) przyczyniły się w ostatnim czasie do wzrostu zachorowań ludzi na alweokokozę (inaczej zwaną: bąblowicą wielojamową). Rzeczpospolita ze 120-toma zarejestrowanymi przypadkami zarażeń bąblowicą znajduje się w niechlubnej czołówce krajów europejskich. Problem jest poważny, ponieważ alweokokoza dla chorego oznacza przeważnie niezwłoczną śmierć.

Echinococcus multilocularis jest jednym z najmniejszych tasiemców na kuli ziemskiej, gdyż jego długość waha się od 1,2 do 4,5 mm, zaś liczba przenoszonych przez niego jaj o wielkości około 0,04 mm oscyluje w przedziale od 200 do 300 sztuk. Tasiemiec przenika ze środowiska do organizmów zwierząt lokalizując się w ich jelicie cienkim. Wydalone z kałem tych zwierząt człony maciczne pasożyta rozpadając się w środowisku zewnętrznym uwalniają jaja. Te pochłaniane są przez drobne gryzonie: nornika polnego, nornicę rudą, mysz leśną, mysz polną, szczura wodnego, szczura piżmowego, darniówkę pospolitą i nutrię. Z jaj znajdujących się w przewodzie pokarmowym gryzoni wydostają się larwy, które penetrują ścianę jelita przedostając się do krwi, a kolejno do wątroby. Tam po około dwóch miesiącach przekształcają się w następczą postać larwalną, która zaczyna się rozrastać w sposób naciekowy, tworząc torbiele o średnicy od pół do kilku milimetrów, w skład których wchodzą tysiące tzw. protoskoleksów. Gdy w tym czasie gryzoń zostanie zjedzony przez żywiciela ostatecznego, to w jego organizmie po upływie około 4-5 tygodni, z każdego protoskoleksa rozwinie się dojrzały tasiemiec. Żywicielami ostatecznymi pasożyta są najczęściej lisy polarne, lisy rude oraz jenoty, nieco rzadziej wilki, psy i koty. Inwazja tasiemca u żywicieli ostatecznych zwykle przebiega bezobjawowo.

Człowiek może stać się przypadkowym żywicielem pośrednim tasiemca. Dzieje się tak na skutek wchłonięcia jaj pasożyta, które mogą znaleźć się na dłoniach człowieka po jego uprzednim kontakcie z zainfekowanymi zwierzętami, pijąc skażoną wodę, spożywając zanieczyszczone i niegotowane produkty roślinne, a nawet wdychając pył zawierający wspomniane jaja tasiemca. Larwa echinococcus multilocularis najczęściej rozwija się u człowieka w wątrobie, a czasami również w mózgu. Bezobjawowy przebieg alwekokozy może trwać od 5 do nawet 15 lat. Objawami choroby są: powiększona wątroba i śledziona oraz wodobrzusze, a rzadko także wzmożone ciśnienie wewnątrzczaskowe i odruchy padaczkowe. Rozpoznanie bąblowicy wielojamowej polega na stwierdzeniu swoistych przeciwciał we krwi w teście immunoenzymatycznym ELISA oraz badaniu histopatologicznym skrawków pobranych ze zmian anatomopatologicznych. Jedynie 5-25 proc. chorych na alweokokozę ma szansę przeżyć czas 10 lat od momentu jej wykrycia. Leczenie choroby zwiększa szanse przeżycia pacjenta do około 80 proc. i sprowadza się do przeprowadzania zabiegów chirurgicznych oraz podawania leków nieprzerwanie od 3 do 24 miesięcy.

Pasożyt występuje tylko w północnej części globu. Z uwagi na fakt, że cechuje się dużą przeżywalnością w niskich temperaturach, bytuje nawet w okolicach koła podbiegunowego. Przypadki zarażenia bąblowicą za sprawą lisów rudych do około 1990 roku odnotowywano głównie we wschodniej Francji, południowych Niemczech, Szwajcarii, zachodniej Austrii oraz na północy Japonii, w Chinach, na Alasce i na Syberii. W ostatnim 25-leciu wzmożona obecność tasiemca obserwowana jest w krajach Beneluksu, Polsce, Czechach, Słowacji, Danii, we Włoszech oraz na Węgrzech. W Polsce zagrożenie alweokokozą jest aktualnie bardzo wysokie, ponieważ prowadzona od początku lat 90-tych wielka akcja zwalczania wścieklizny przyczyniła się do potrojenia liczby lisów rudych. Co więcej, niewystarczająca liczba pokarmu w lasach zmusiła lisy do prowadzenia intensywnych wędrówek. Migracja lisów w kierunku terenów regularnie zamieszkałych powoduje przenoszenie tasiemca na zwierzęta towarzyszące człowiekowi m.in. psy i koty. Eksperci szacują, że nawet połowa lisów z terenów województw pomorskiego, warmińsko-mazurskiego i podkarpackiego przenosi echinococcus multilocularis. Obecność tasiemca stwierdzono nawet u lisa bytującego na Dolnym Śląsku.

Zagrożenie zapadnięcia na alweokokozę wzrasta wobec całej populacji, jednakże najbardziej narażonymi na zarażenie tasiemcem są: myśliwi, leśnicy (oraz inni pracownicy leśni), ludzie zbierający owoce runa leśnego, lekarze weterynarii oraz spacerujący po lesie i mieszkańcy aglomeracji położonych w niedalekim sąsiedztwie lasu.

Prewencja występowania tasiemca wśród zwierząt jest zadaniem trudnym, aczkolwiek nie niemożliwym. Po pierwsze, państwo musi podjąć się misji uświadamiania ludzi o ryzyku zachorowania na alweokokozę, a w szczególności o potencjalnych możliwościach zarażenia oraz sposobach pomnażania się echinococcus multilocularis. Po drugie, w Polsce należy pilnie zintensyfikować działania ukierunkowane na wyeliminowanie pasożyta ze środowiska, m.in. poprzez odrobaczanie lisów przy pomocy doustnych przynęt zawierających prazykwantel (słuszność stosowania tej metody potwierdza kazus Japonii), bądź odstrzał lisów będących żywicielem ostatecznym tasiemca. Po trzecie, zważywszy na możliwość zarażenia ludzi od psów i kotów, koniecznym staje się prowadzenie profilaktyki przeciwpasożytniczej u zwierząt towarzyszących, m.in. psów i kotów. Po czwarte, osoby szczególnie zagrożone zapadnięciem na alweokokozę powinny zostać objęte obowiązkiem stosowania specjalistycznych technik bezpieczeństwa.

Szanowni Państwo Ministrowie!

Pozwoliłam sobie zebrać i przedstawić Państwu w przystępny sposób informacje w sprawie zwiększającego się z każdym dniem ryzyka zachorowania na alweokokozę. Z jednej strony chciałam zaoszczędzić Państwa cenny czas na poszukiwanie wiadomości, a z drugiej strony dobitnie udowodnić, że problem w żadnym razie nie posiada znamion politycznych. Jako lekarz obawiam się, że w świetle braku działań profilaktycznych ze strony państwa, zarażeń pasożytem wśród obywateli Polski będzie z każdym rokiem przybywać. Co więcej, drastyczny przebieg choroby, nierzadko zbliżony do schorzeń nowotworowych, przy jednoczesnym braku doświadczenia w jej leczeniu, podważa nasze wspólne poczucie bezpieczeństwa.

W nawiązaniu do powyższych słów proszę o odpowiedź na pytania:

- Czy opisany przeze mnie problem był znany Ministrowi?

- Czy Minister podejmował lub podejmie stosowne działania w celu jego rozwiązania?

- Czy w Polsce prowadzi się odrobaczanie lisów przy pomocy doustnych przynęt zawierających prazykwantel?

- Czy w Polsce prowadzi się odstrzał lisów będących żywicielem ostatecznym tasiemca?

- Czy populacja lisa w Polsce w najbliższych latach ulegnie zmianie?

- Czy w celu rozwiązania problemu, o którym mowa, Polska jest gotowa nawiązać współpracę z państwami doświadczonymi w zwalczaniu występowania pasożyta?

- Czy Minister jest gotów przeprowadzić kampanię informującą społeczeństwo o zagrożeniu zachorowania na alweokokozę?

- Czy w Polsce skutecznie leczy się pacjentów na alweokokozę?

- Czy spektrum dostępnych w Polsce leków przeciwko alweokokozie jest wystarczające?

- Proszę o przybliżenie kwestii refundacji leków przeciwko alweokokozie.

Pragnę z góry podziękować za wyczerpujące odpowiedzi na zadane pytania oraz zadeklarować swoją pomoc we wszelkiego rodzaju działaniach podjętych przez Ministra w celu rozwiązania opisanego problemu.

Zgłaszający: Lidia Gądek

 

Odpowiedź ministerstwa rolnictwa i rozwoju wsi na interpelację nr 5198 w sprawie wzrastającego zagrożenia zachorowania na alweokokozę

Odpowiadając w zakresie kompetencji resortu rolnictwa, na interpelację Posłanki na Sejm RP Pani Lidii Gądek z dnia 2 sierpnia 2016 r. Nr 5198 w sprawie zagrożenia alweokokozą u ludzi, uprzejmie informuję, co następuje.

Zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt (Dz. U. z 2014 r. poz. 1539, z późn. zm.), zakażenie Echinococcus multilocularis nie należy do chorób zakaźnych zwierząt podlegających obowiązkowi zwalczania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Bąblowica i jej czynniki chorobotwórcze znajdują się w wykazie chorób odzwierzęcych oraz odzwierzęcych czynników chorobotwórczych podlegających obowiązkowi monitorowania (załącznik nr 5 do ustawy).

Dane dotyczące występowania inwazji tasiemców Echinococcus multilocularis u lisów w Polsce pozyskiwane są przez Państwowy Instytut Weterynaryjny - Państwowy Instytut Badawczy w Puławach w ramach Programu Wieloletniego „Ochrona zdrowia zwierząt i zdrowia publicznego" realizowanego w latach 2009-2013 i 2014-2018 (zadanie 20 realizowane w latach 2009-2013 pt. „Ocena występowania inwazji Echinococcus spp. u lisów i zwierząt rzeźnych w Polsce” i zadanie 23 realizowane od 2014 r. pt. „Określenie dynamiki inwazji tasiemców z rodzaju Echinococcus w wybranych populacjach lisów w Polsce oraz ocena możliwości transmisji tych pasożytów na zwierzęta domowe - w aspekcie zagrożenia zdrowia ludzi”).

Wyniki tych badań co pół roku przysyłane są w postaci raportów do Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi. Publikowane są również w czasopismach naukowych i popularno-naukowych. Sytuacja dotycząca tej parazytozy jest więc ciągle monitorowana i przedstawia się następująco: Inwazja E. multilocularis u lisów w Polsce jest stosunkowo wysoka. Ostatnie badania wykazały, że średnio ok. 16% lisów w naszym kraju jest zarażonych tym tasiemcem. Istnieją natomiast znaczące różnice w wysokości prewalencji pomiędzy różnymi częściami Polski: są województwa o bardzo wysokim odsetku lisów zarażonych tym tasiemcem (nawet ok. 50% w woj. warmińsko-mazurskim i podkarpackim), a także takie, gdzie prewalencja wynosi tylko kilka procent (zachód i południowy zachód Polski). Ponadto obserwuje się dynamiczne zmiany dotyczące tej inwazji w populacji lisów w Polsce, w tym istotny wzrost prewalencji w rejonach, gdzie wcześniej była ona bardzo niska.

Badania te potwierdzają istnienie zagrożenia dla zdrowia i życia ludzi ze strony tasiemca E. multilocularis w Polsce, co niewątpliwie wymaga skoordynowanych działań dotyczących monitoringu bieżącej sytuacji epidemiologicznej oraz uświadamiania społeczeństwa o istniejącym zagrożeniu (szczególnie w rejonach endemicznych). Działania takie prowadzone są w ramach wspomnianego monitoringu. Ponadto organizowane są coroczne szkolenia dla Inspekcji Weterynaryjnej oraz konferencje.

Bardziej złożona i dyskusyjna jest kwestia eliminacji tasiemców E. multilocularis poprzez odrobaczanie wolnożyjących lisów. Z jednej strony należy rozpatrywać skuteczność takiego postępowania w likwidacji inwazji E. multilocularis u lisów. Z drugiej strony należy mieć na uwadze możliwe negatywne, trudne to przewidzenia skutki masowego wprowadzenia do środowiska naturalnego leku tasiemcobójczego o szerokim spektrum działania.

Próby stosowania przynęt z lekiem tasiemcobójczym (prazikwantel) w celu zmniejszenia inwazji E. multilocularis u lisów opisano w literaturze naukowej. Istnieją prace, w których udowodniono, że takie rozwiązanie może prowadzić do obniżenia ekstensywności tej inwazji u lisów na ograniczonych obszarach. Ze względu na specyfikę cyklu rozwojowego tasiemca (m.in. obecność żywicieli pośrednich) znaczące obniżenie prewalencji tego pasożyta wymagałoby długotrwałego, intensywnego i co za tym idzie bardzo kosztownego wykładania przynęt. Np. wykładanie prazikwantelu w okolicach miasta Nemuro (na jednym z półwyspów wyspy Hokkaido w Japonii) przyniosło znaczące statystycznie obniżenie prewalencji E. multilocularis u lisów dopiero po 6 latach. W badaniach prowadzonych w Niemczech uzyskiwano także znaczący spadek odsetka zarażonych lisów po kilku latach stosowania programu. Należy zaznaczyć, że jakkolwiek w badaniach tych osiągnięto pozytywny efekt w postaci obniżenia prewalencji u żywicieli ostatecznych, to jednak nigdy nie wyeliminowano pasożyta całkowicie z danego obszaru. Długotrwała przeżywalność jaj tasiemców w środowisku oraz obecność żywicieli pośrednich w cyklu rozwojowym po przerwaniu stosowania odrobaczania daje możliwości stosunkowo szybkiego powrotu sytuacji epidemiologicznej do stanu wyjściowego. Np. w badaniach po zaprzestaniu intensywnego stosowania prazikwantelu odsetek zarażonych lisów natychmiast zaczął wzrastać - i po 2 latach wrócił do poprzedniego, wysokiego poziomu. Ponadto, na duże znaczenie wpływu lokalnych uwarunkowań środowiskowych na skuteczność takiego programu wskazują badania przeprowadzone we Francji równolegle w dwóch różnych lokalizacjach - w jednej uzyskano spadek prewalencji u lisów, natomiast w drugiej utrzymywała się ona na podobnym poziomie przez cały czas trwania projektu.

Pozostaje kwestia prawdopodobnych negatywnych skutków masowego wprowadzania do środowiska leku przeciwpasożytniczego. W jaki sposób i w jakim stopniu naruszona zostanie równowaga w złożonym systemie powiązań w naturalnym ekosystemie - trudno przewidzieć. Próbując wyeliminować lub zredukować obecność jednego (groźnego dla człowieka) pasożyta działamy bezpośrednio i pośrednio na inne gatunki tasiemców, a poprzez to na inne, liczne gatunki zwierząt zaangażowane w złożone cykle rozwojowe tasiemców (prazikwantel jest lekiem działającym na wszystkie tasiemce). Przy masowym wykładaniu przynęt z prazikwantelem dostępnych dla zwierząt wolnożyjących trudna do przewidzenia pozostaje także kwestia szybkości powstania oporności na ten lek. Podejmując szerszą akcję mającą na celu zredukowanie obecności tasiemca E. multilocularis u lisów poprzez ich odrobaczanie należy brać pod uwagę także ewentualne negatywne skutki takiego postępowania.

Podsumowując tę część można zaryzykować stwierdzenie, że skuteczność odrobaczania lisów wolnożyjących jest stosunkowo niska, niewspółmierna do koniecznych nakładów. Nie prowadzi ona do szybkiego wyeliminowania form inwazyjnych tasiemca ze środowiska i zmniejszenia tym samym zagrożenia dla zdrowia ludzi. Zaprzestanie akcji odrobaczania, lub prawdopodobne powstanie odporności pasożytów na lek wywoła zapewne szybkie odbudowanie liczebności populacji tasiemców. Potencjalne szkody wywołane w środowisku naturalnym akcją odrobaczania lisów wolnożyjących są natomiast trudne do ocenienia.

Jak wiadomo, żywicielem ostatecznym, czyli siewcą inwazyjnych dla człowieka jaj mogą być także zwierzęta domowe: psy i koty. Prewalencja u tych zwierząt jest zazwyczaj dużo niższa niż u lisów jednak ze względu na bliski kontakt z człowiekiem nie może być marginalizowana. W ostatnich latach inwazję E. multilocularis u psów stwierdzono także w Polsce w woj. podkarpackim - czyli w rejonie o bardzo wysokiej prewalencji tego pasożyta u lisów). Dlatego też zalecane jest profilaktyczne odrobaczanie psów z zastosowaniem odpowiednich leków zawierających komponentę tasiemcobójczą (szczególnie w rejonach endemicznych).

Istnieje stała współpraca na płaszczyźnie naukowej obejmująca m.in. koordynację działań w zakresie diagnostyki inwazji u zwierząt w ramach systemu Laboratoriów Referencyjnych. Polskie Laboratorium Referencyjne ds. echinokokozy w PIWet-PIB jest w ciągłym kontakcie z innymi Narodowymi Laboratoriami Referencyjnymi i uczestniczy m.in. w corocznych spotkaniach w tym zakresie organizowanych przez Europejskie Laboratorium Referencyjne w Rzymie.

Ponadto, dołączam odpowiedzi na pytania zawarte w interpelacji, należące do kompetencji resortu środowiska (przesłane pismem z dnia 16.08.2016 r. znak DL-III.070.3.2016.ABR).

Lis (Vulpes vulpes) jest zwierzęciem łownym wymienionym w rozporządzeniu Ministra Środowiska w sprawie ustalenia listy gatunków zwierząt łownych (Dz. U. z 2005 r. Nr 45, poz. 433) jako zwierzę łowne podlega gospodarce łowieckiej prowadzonej przez dzierżawców i zarządców obwodów łowieckich. Dokonują oni odstrzału lisów w ramach realizacji rocznych planów łowieckich i wieloletnich łowieckich planów hodowlanych. Okres polowań na lisa określony został w rozporządzeniu Ministra Środowiska w sprawie określenia okresów polowań na zwierzęta łowne (Dz. U. z 2005 r. Nr 48, poz. 459 z późn. zm.). Można na nie polować od I czerwca do 31 marca, a na terenach obwodów łowieckich w których występuje głuszec lub cietrzew lub prowadzono w ostatnich dwóch latach kalendarzowych zasiedlenia zająca, bażanta lub kuropatwy - cały rok.

Zgodnie z rocznikiem statystycznym GUS Leśnictwo 2015 w łowieckim roku gospodarczym 2014/15 odstrzelono 147 tys. lisów, a w roku 2013/14 - 130 tys. osobników. Myśliwi są zainteresowani prowadzeniem odstrzałów lisów zwłaszcza w przypadkach, gdy prowadzi się zasiedlenia dzierżawionych i zarządzanych obwodów łowieckich zwierzyną drobną - kuropatwami lub zającami. Ponadto Polski Związek Łowiecki organizuje liczne konkursy dla myśliwych mające na celu wzrost zainteresowania pozyskaniem tego gatunku.

Informuję także, że szacowana liczebność populacji lisa w skali kraju w dniu 31 marca 2015 r. wynosiła 202 tys. sztuk i była niższa w odniesieniu do stanu z 2014 r. (204,1 tys. sztuk) oraz z 2013 r. (213,3 tys. sztuk). Od kilku lat obserwuje się systematyczny spadek liczebności populacji lisa.

Odpowiadający: minister rolnictwa i rozwoju wsi Krzysztof Jurgiel

 

Odpowiedź ministerstwa zdrowia na interpelację nr 5198 w sprawie wzrastającego zagrożenia zachorowania na alweokokozę

Szacowana liczebność populacji lisa w skali kraju w dniu 31 marca 2015 r. wynosiła 202 tys. sztuk i była niższa w odniesieniu do stanu z 2014 r. (204,1 tys. sztuk) oraz z 2013 r. (213,3 tys. sztuk). Od kilku lat obserwuje się systematyczny spadek liczebności populacji lisa, który jest zwierzęciem łownym wymienionym w rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 11 marca 2005 r. w sprawie ustalenia listy gatunków zwierząt łownych (Dz. U. Nr 45, poz. 433) i jako zwierzę łowne podlega gospodarce łowieckiej prowadzonej przez dzierżawców i zarządców obwodów łowieckich. Dokonują oni odstrzału lisów w ramach realizacji rocznych planów łowieckich i wieloletnich łowieckich planów hodowlanych. Okres polowań na lisa określony został w rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 16 marca 2005 r. w sprawie określenia okresów polowań na zwierzęta łowne (Dz. U. Nr 48, poz. 459, z późn. zm.). Można na nie polować od 1 czerwca do 31 marca, a na terenach obwodów łowieckich, w których występuje głuszec lub cietrzew lub prowadzono w ostatnich dwóch latach kalendarzowych zasiedlenia zająca, bażanta lub kuropatwy – przez cały rok.

Zgodnie z rocznikiem statystycznym GUS „Leśnictwo 2015” w łowieckim roku gospodarczym 2014/15 odstrzelono 147 tys. lisów, a w roku 2013/14 - 130 tys. osobników. Myśliwi są zainteresowani prowadzeniem odstrzałów lisów zwłaszcza w przypadkach, gdy prowadzi się zasiedlenia dzierżawionych i zarządzanych obwodów łowieckich zwierzyną drobną­ – kuropatwami lub zającami. Ponadto Polski Związek Łowiecki organizuje liczne konkursy dla myśliwych mające na celu wzrost zainteresowania pozyskaniem tego gatunku.

Zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt (Dz. U. z 2014 r, poz. 1539, z późn. zm.), zakażenie Echinococcus multilocularis nie należy do chorób zakaźnych zwierząt podlegających obowiązkowi zwalczania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, wymienionych w załączniku nr 2 ww. ustawy. Bąblowica i jej czynniki chorobotwórcze znajdują się natomiast w wykazie chorób odzwierzęcych oraz odzwierzęcych czynników chorobotwórczych podlegających obowiązkowi monitorowania (załącznik nr 5 do ww. ustawy).

Dane dotyczące występowania inwazji tasiemców E. multilocularis u lisów w Polsce pozyskiwane są przez Państwowy Instytut Weterynaryjny - Państwowy Instytut Badawczy w Puławach w ramach Programu Wieloletniego „Ochrona zdrowia zwierząt i zdrowia publicznego" realizowanego w latach 2009-2013 i 2014-2018 (zadanie nr 20 realizowane w latach 2009-2013 pt. „Ocena występowania inwazji Echinococcus spp. u lisów i zwierząt rzeźnych w Polsce” i zadanie nr 23 realizowane od 2014 r. pt. „Określenie dynamiki inwazji tasiemców z rodzaju Echinococcus w wybranych populacjach lisów w Polsce oraz ocena możliwości transmisji tych pasożytów na zwierzęta domowe – w aspekcie zagrożenia zdrowia ludzi”). Wyniki tych badań co pół roku przysyłane są w postaci raportów do Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi. Publikowane są również w czasopismach naukowych i popularno-naukowych. Sytuacja dotycząca tej parazytozy jest więc ciągle monitorowana i przedstawia się następująco: Inwazja E. multilocularis u lisów w Polsce jest stosunkowo wysoka. Ostatnie badania wykazały, że średnio ok. 16% lisów w naszym kraju jest zarażonych tym tasiemcem. Istnieją natomiast znaczące różnice w wysokości prewalencji pomiędzy różnymi częściami Polski: są województwa o bardzo wysokim odsetku lisów zarażonych tym tasiemcem (nawet ok. 50% w woj. warmińsko-mazurskim i podkarpackim), a także takie, gdzie prewalencja wynosi tylko kilka procent (zachód i południowy zachód Polski). Ponadto obserwuje się dynamiczne zmiany dotyczące tej inwazji w populacji lisów w Polsce, w tym istotny wzrost prewalencji w rejonach, gdzie wcześniej była ona bardzo niska.

Bardziej złożona i dyskusyjna jest kwestia eliminacji tasiemców E. multilocularis poprzez odrobaczanie wolnożyjących lisów. Z jednej strony należy rozpatrywać skuteczność takiego postępowania w likwidacji inwazji E. multilocularis u lisów. Z drugiej strony należy mieć na uwadze możliwe negatywne, trudne do przewidzenia skutki masowego wprowadzenia do środowiska naturalnego leku tasiemcobójczego o szerokim spektrum działania.

Próby stosowania przynęt z lekiem tasiemcobójczym (prazikwantel) w celu zmniejszenia inwazji E. multilocularis u lisów opisano w literaturze naukowej. Istnieją prace, w których udowodniono, że takie rozwiązanie może prowadzić do obniżenia ekstensywności tej inwazji u lisów na ograniczonych obszarach. Ze względu na specyfikę cyklu rozwojowego tasiemca (m.in. obecność żywicieli pośrednich) znaczące obniżenie prewalencji tego pasożyta wymagałoby długotrwałego, intensywnego i bardzo kosztownego wykładania przynęt, np. wykładanie prazikwantelu w okolicach miasta Nemuro (na jednym z półwyspów wyspy Hokkaido w Japonii) przyniosło znaczące statystycznie obniżenie prewalencji E. multilocularis u lisów dopiero po 6 latach. W badaniach prowadzonych w Niemczech uzyskiwano także znaczący spadek odsetka zarażonych lisów po kilku latach stosowania programu. Należy zaznaczyć, że jakkolwiek w badaniach tych osiągnięto pozytywny efekt w postaci obniżenia prewalencji u żywicieli ostatecznych, to jednak nigdy nie wyeliminowano pasożyta całkowicie z danego obszaru. Długotrwała przeżywalność jaj tasiemców w środowisku oraz obecność żywicieli pośrednich w cyklu rozwojowym po przerwaniu stosowania odrobaczania daje możliwości stosunkowo szybkiego powrotu sytuacji epidemiologicznej do stanu wyjściowego. W badaniach po zaprzestaniu intensywnego stosowania prazikwantelu odsetek zarażonych lisów natychmiast zaczął wzrastać i po 2 latach wrócił do poprzedniego, wysokiego poziomu. Ponadto, na duże znaczenie wpływu lokalnych uwarunkowań środowiskowych na skuteczność takiego programu wskazują badania przeprowadzone we Francji równolegle w dwóch różnych lokalizacjach – w jednej uzyskano spadek prewalencji u lisów, natomiast w drugiej utrzymywała się ona na podobnym poziomie przez cały czas trwania projektu.

Ponadto należy zwrócić uwagę na kwestie prawdopodobnych negatywnych skutków masowego wprowadzania do środowiska leku przeciwpasożytniczego. Nie sposób przewidzieć jak i w jakim stopniu naruszona zostanie równowaga w złożonym systemie powiązań w naturalnym ekosystemie. Próbując wyeliminować lub zredukować obecność jednego (groźnego dla człowieka) pasożyta, działamy bezpośrednio i pośrednio na inne gatunki tasiemców, a poprzez to na inne, liczne gatunki zwierząt zaangażowane w złożone cykle rozwojowe tasiemców (prazikwantel jest lekiem działającym na wszystkie tasiemce). Przy masowym wykładaniu przynęt z prazikwantelem dostępnych dla zwierząt wolnożyjących trudna do przewidzenia pozostaje także kwestia szybkości powstania oporności na ten lek. Podejmując szerszą akcję mającą na celu zredukowanie obecności tasiemca E. multilocularis u lisów poprzez ich odrobaczanie należy brać pod uwagę także ewentualne negatywne skutki takiego postępowania.

Podsumowując można zaryzykować stwierdzenie, że skuteczność odrobaczania lisów wolnożyjących jest stosunkowo niska, niewspółmierna do koniecznych nakładów. Nie prowadzi ona do szybkiego wyeliminowania form inwazyjnych tasiemca ze środowiska i zmniejszenia tym samym zagrożenia dla zdrowia ludzi. Zaprzestanie akcji odrobaczania lub prawdopodobne powstanie odporności pasożytów na lek wywoła zapewne szybkie odbudowanie liczebności populacji tasiemców. Potencjalne szkody wywołane w środowisku naturalnym akcją odrobaczania lisów wolnożyjących są natomiast trudne do ocenienia.

Należy zauważyć, że żywicielem ostatecznym, czyli siewcą inwazyjnych dla człowieka jaj, mogą być także zwierzęta domowe: psy i koty. Prewalencja u tych zwierząt jest zazwyczaj dużo niższa niż u lisów, jednak ze względu na bliski kontakt z człowiekiem nie może być marginalizowana. W ostatnich latach inwazję E. multilocularis u psów stwierdzono także w Polsce w woj. podkarpackim - czyli w rejonie o bardzo wysokiej prewalencji tego pasożyta u lisów. Dlatego też zalecane jest profilaktyczne odrobaczanie psów z zastosowaniem odpowiednich leków zawierających komponentę tasiemcobójczą (szczególnie w rejonach endemicznych).

W zakresie współpracy z innymi państwami w zwalczaniu występowania pasożyta u zwierząt, informuję, że obejmuje ona m.in. koordynację działań w zakresie diagnostyki inwazji u zwierząt w ramach systemu Laboratoriów Referencyjnych. Polskie Laboratorium Referencyjne ds. echinokokozy w Państwowym Instytucie Weterynaryjny – Państwowym Instytucie Badawczym jest w ciągłym kontakcie z innymi Narodowymi Laboratoriami Referencyjnymi i uczestniczy m.in. w corocznych spotkaniach w tym zakresie organizowanych przez Europejskie Laboratorium Referencyjne w Rzymie.

Działania nadzorowe i zapobiegawcze oraz zbieranie i weryfikowanie danych odnośnie zachorowań na alweokokozę wśród ludzi prowadzone są na terenie kraju na zasadach określonych w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2013 r. poz. 947, z późn. zm.). Przypadki wykrycia bąblowicy przez lekarza podlegają zgłoszeniu do państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2013 r. w sprawie zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej (Dz. U. z 2013, poz. 848). Tasiemczyce występujące na terenie Polski są rejestrowane wg podziału na tasiemczyce jelitowe i tkankowe (bąblowica i wągrzyca). Na terenie naszego kraju czynnikiem etiologicznym bąblowicy jest głównie Echinococcus granulosus, zaś zachorowania spowodowane przez E. multilocularis raportowane są rzadziej. Corocznie notuje się w Polsce ok. 40 - 50 przypadków zachorowań na bąblowicę.

Zgodnie z art. 30 ust 1 ww. ustawy dane epidemiologiczne są gromadzone w prowadzonych przez Państwową Inspekcję Sanitarną rejestrach zakażeń i zachorowań na chorobę zakaźną oraz publikowane m.in. w dostępnych na stronach Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny biuletynach rocznych „Choroby zakaźne w Polsce”.

Z posiadanych danych epidemiologicznych wynika, iż w Polsce wykrywa się co roku kilkadziesiąt nowych rozpoznań zachorowań na bąblowicę. Należy jednak założyć, iż rzeczywista liczba wykrywanych przypadków przekracza liczbę przypadków zgłoszonych. Biorąc pod uwagę, iż często wykrycie choroby ma miejsce w zaawansowanej fazie choroby, niezwykle istotne jest podejmowanie działań zmierzających do poprawy rozpoznawalności choroby w jej wcześniejszych stadiach przez lekarzy prowadzących. Ponadto, w przypadku zachorowań na bąblowicę, w dalszym ciągu często jest ona diagnozowana jedynie do rodzaju. Rzadziej zgłaszane są do Państwowej Inspekcji Sanitarnej przypadki zachorowań poddane pełnej diagnostyce, tzn. takiej, w której określono jakim gatunkiem pasożyta (E. granulosus czy E. multilocularis) został zarażony pacjent. Dlatego też, należy sądzić, iż wiele przypadków zachorowań na alweokokozę (bąblowicę wielojamową) nie zostało rozpoznanych, a te które potwierdzono zapewne stanowią niepełny procent rzeczywistej liczby przypadków zachorowań.

W niektórych województwach wykrywa się więcej przypadków alweokokozy, w porównaniu z innymi. Może być to spowodowane zwiększonym ryzykiem zachorowań w tych rejonach, ale nie można również wykluczyć, iż sytuacja taka związana jest z lepszą czułością nadzoru, a także większą świadomością lekarzy, którzy częściej kierują pacjentów na badania w kierunku alweokokozy. Więcej zgłoszeń zachorowań na alweokokozę pochodzi bowiem z rejonów gdzie prowadzone były czynne akcje związane z wykrywaniem alweokokozy.

Po otrzymaniu zgłoszenia zachorowania na bąblowicę, właściwy państwowy inspektor sanitarny zbiera od chorego wywiad epidemiologiczny na wystandaryzowanych formularzach. Ze względu na fakt, że od momentu zarażenia do chwili rozpoznania choroby upływa od kliku do kilkunastu lat nie jest możliwe przeprowadzenie dochodzenia epidemiologicznego pozwalających na ustalenie czasu i dokładnych okoliczności w jakich doszło do zarażenia, a zbierane informacji dotyczą jedynie generalnych czynników ryzyka.

Ze względu na ww. uwarunkowania, przeprowadzenie dochodzenia epidemiologicznego takiego jak np. w przypadku włośnicy, które pozwala na ustalenie oraz wyeliminowanie źródła zakażenia (wyeliminowanie z obrotu zakażonego mięsa) nie jest możliwe. W związku z powyższym szczególnego znaczenia nabierają opisane w dalszej części pisma działania o charakterze prewencji ogólnej, które pozwalają na zminimalizowanie ryzyka zakażenia nawet przy istniejącym w środowisku zagrożeniu.?

W odniesieniu do kwestii dostępności leków, w leczeniu alweokokozy stosowany jest lek o nazwie handlowej Zentel (w postaci tabletek w dawce 400 mg oraz w postaci zawiesiny doustnej w dawce 400 mg/20 ml), zawierający substancję czynną albendazol, dopuszczony do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Zgodnie zaś z obowiązującym obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 19 sierpnia 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Min. Zdr. z 2016 r., poz. 79), ww. lek nie jest objęty refundacją.

W tym miejscu należy wskazać, że zasady refundacji produktów leczniczych określone zostały w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 345, z późn. zm.). Zgodnie z art. 24 ust. 1 ww. ustawy wnioskodawca może złożyć wniosek o objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego. Zgodnie z art. 2 pkt 27 ww. ustawy wnioskodawcą w tej sprawie może być podmiot odpowiedzialny, przedstawiciel podmiotu odpowiedzialnego, podmiot uprawniony do importu równoległego w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.), wytwórca wyrobów medycznych, jego autoryzowany przedstawiciel, dystrybutor albo importer, w rozumieniu ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 876, z późn. zm.), a także podmiot działający na rynku spożywczym. Oznacza to, że warunkiem podjęcia działań mających na celu objęcie refundacją leku Zentel jest złożenie właściwego wniosku przez uprawniony podmiot. Uprzejmie informuję, że do Ministra Zdrowia nie wpłynął wniosek o objecie refundacją i ustalenie urzędowej ceny leku Zentel.

W ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego dostępne i realizowane są świadczenia gwarantowane w przedmiotowym wskazaniu: alweokokozy. W 2015 r. świadczeniodawcy sprawozdali łącznie 1 615 produktów rozliczeniowych z rozpoznaniem głównym określonym następującymi kodami ICD-10:

B67.0

Bąblowica wątroby wywołana przez E. granulosus

B67.1

Bąblowica płuc wywołana przez E.granulosus

B67.2

Bąblowica kości wywołana przez E.granulosus

B67.3

Bąblowica wywołana przez E.granulosus, o innym mnogim umiejscowieniu

B67.4

Bąblowica wywołana przez E.granulosus, nieokreślona

B67.5

Bąblowica wątroby wywołana przez E.multilocularis

B67.6

Bąblowica wywołana przez E.multilocularis, o innym i mnogim umiejscowieniu

B67.7

Bąblowica wywołana przez E.multilocularis, nieokreślona

B67.8

Bąblowica wątroby, nieokreślona

B67.9

Bąblowica inna i nieokreślona

Świadczenia te były udzielane w następujących zakresach świadczeń:

  • Podstawowa Opieka Zdrowotna (299 sprawozdanych produktów rozliczeniowych)
  • Leczenie szpitalne (496 sprawozdanych produktów rozliczeniowych)
  • Ambulatoryjne Świadczenia Specjalistyczne (819 sprawozdanych produktów rozliczeniowych)
  • Ratownictwo Medyczne (1 sprawozdany produkt rozliczeniowych)

Liczba hospitalizacji i pacjentów dla których rozpoznaniem głównym było wskazanie B67.5, B67.6 lub B67.7 na przestrzeni 3 ostatnich lat przedstawione jest w poniżej tabeli:

Rok

liczba hospitalizacji

liczba pacjentów

wartość rozliczonych jednostek
rozliczeniowych hospitalizacji (PLN)

2013

116

54

721 754

2014

172

69

1 102 140

2015

247

88

1 638 854

 

Wyżej wyszczególnione informacje potwierdzają istnienie zagrożenia dla zdrowia i życia ludzi ze strony tasiemca E. multilocularis w Polsce, co niewątpliwie wymaga skoordynowanych działań dotyczących monitoringu bieżącej sytuacji epidemiologicznej oraz uświadamiania społeczeństwa o istniejącym zagrożeniu (szczególnie w rejonach endemicznych). Działania edukacyjne skierowane są przede wszystkim do grup ryzyka. Z wywiadów epidemiologicznych oraz dostępnej literatury wynika, iż podwyższone ryzyko zachorowania na alweokokozę istnieje wśród osób zbierających runo leśne (np. jagody, grzyby), zamieszkujących blisko lasów, spędzających wakacje na wsi. Informacje o zagrożeniach związanych z sezonem wakacyjnym są corocznie przygotowywane i zamieszczane na stronach internetowych stacji sanitarno-epidemiologicznych. Należy pamiętać, iż proste zasady higieny chronią przed wieloma chorobami zakaźnymi. Nieprzestrzeganie zasad higieny, bliski kontakt z zakażonymi zwierzętami i spożywanie niedogotowanej, niemytej, skażonej jajami tasiemca żywności (np. warzyw, owoców leśnych) stanowią czynniki ryzyka zakażenia. Osoby, które mają bezpośredni kontakt z lisami i ich kałem powinny używać środków ochrony osobistej (przede wszystkim rękawic ochronnych) oraz przestrzegać podstawowych zasad higieny, w tym nie jeść owoców i warzyw bez ich uprzedniego dokładnego umycia, a także pamiętać o każdorazowym myciu rąk przed przygotowaniem lub spożywaniem posiłków.

Pracownicy Państwowej Inspekcji Sanitarnej rokrocznie realizują działania edukacyjne w zakresie profilaktyki zdrowotnej w tym również poruszające zagadnienia z obszaru profilaktyki chorób pasożytniczych i innych przenoszonych drogą pokarmową, do których zaliczamy także alweokokozę. Informacje w powyższym zakresie przekazywane są systematycznie podczas organizacji lokalnych eventów oraz działań w ramach akcji „Zdrowe wakacje", „Bezpieczne wakacje”, „Letnia Szkoła Bezpieczeństwa” z nasileniem w okresie letnim, w zorganizowanych formach wypoczynku dzieci i młodzieży oraz w punktach informacyjno-edukacyjnych organizowanych przez pracowników Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Adresatami działań są organizatorzy oraz uczestnicy letniego wypoczynku, rodzice i opiekunowie, a także ogół społeczeństwa.

Działania edukacyjne prowadzone są również za pośrednictwem publikacji tematycznych, które pracownicy Państwowej Inspekcji Sanitarnej dystrybuują wśród lokalnej społeczności przy okazji realizacji kampanii informacyjnych oraz publikują na stronach internetowych poszczególnych stacji np.:

- folder pt. „Leśne niespodzianki, czyli jesienią o zdrowiu”, zawierający informacje o alweokokozie. Folder jest rozpowszechniany jesienią wśród osób zajmujących się zbieraniem runa leśnego;

- ulotka pt. „Jak uniknąć zarażenia pasożytami przewodu pokarmowego” z zakresu zapobiegania zakażeniom przewodu pokarmowego dostępna na poszczególnych stronach Państwowej Inspekcji Sanitarnej;

- broszura pt. „Przeżyj zdrowo i bezpiecznie swoje wakacje”, zawierająca informacje o bąblowicy wywoływanej przez E. multilocularis, dystrybułowana wśród uczestników obozów i kolonii oraz na stoiskach profilaktycznych, w ramach akcji „Bezpieczne wakacje”;

- ulotka pt. „Bąblowica” zawierająca informacje w zakresie profilaktyki zachorowań na alweokokozę, rozdawana podczas działania informacyjno- edukacyjnego w ramach „Akcji Letniej”.

Odpowiadający: podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia Marek Tombarkiewicz