poniedziałek, 10 październik 2016

Interpelacja nr 5830 i odpowiedź w sprawie przerażających cięć w budżecie polskiej kardiologii

Do ministra zdrowia.

Przeprowadzanie nagłych i drastycznych oszczędności w żadnej z dziedzin medycyny nie jest pożądane. Dlatego działaniem szczególnie nieodpowiedzialnym należy uznać cięcia w wysokości blisko 1 miliarda złotych w budżecie polskiej kardiologii. Zważywszy na fakt, że choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną śmierci Polaków, decyzja Ministra Zdrowia wydaje się być podyktowana względami poza merytorycznymi. Eksperci, organizacje pacjenckie oraz niezależni ekonomiści wyjątkowo zgodnie zauważają, że wspomniana redukcja wydatków spowoduje: znacząco gorszą opiekę zawałową w kraju, podział pacjentów na biednych i bogatych, wydłużenie kolejek do specjalistów, marginalizację placówek z siedzibą niedużych miejscowościach, a nade wszystko wzrost śmiertelności.

Wysoka jakość leczenia kardiologicznego jest chlubą polskiej medycyny. W Rzeczypospolitej choroby układu krążenia leczy się lepiej, szybciej i taniej niż w krajach Europy Zachodniej. Wysoka skuteczność leczenia utrzymywana jest mimo dwukrotnie wyższej niż na Zachodzie zapadalności na zawał serca. W Polsce, równie dobrych wyników terapii, nie odnotowuje się w żadnej innej dziedzinie medycyny.

Warto przy tym zauważyć, że sukces polskiej kardiologii nie wiąże się z nadmiernymi bieżącymi wydatkami, o które posądzeni teraz zostali wszyscy byli Ministrowie Zdrowia. Wysoki standard opieki kardiologicznej jest wypadkową wielu czynników, począwszy od stworzenia ośrodków naukowych będących prawdziwą kuźnią lekarskich talentów, przez budowę nowoczesnych placówek leczniczych oraz zakup niezbędnego sprzętu, po odpowiedzialną i dalekowzroczną politykę zdrowotną państwa.

Ćwierć wieku mozolnej pracy u podstaw może teraz lec w gruzach za sprawą drastycznych i bezmyślnie wprowadzanych oszczędności. 10 czerwca br. Narodowy Fundusz Zdrowia opublikował informację o obniżeniu procedur kardiologicznych od 1 lipca 2016 roku. Zmienione wyceny będą więc obowiązywać od 1 stycznia 2017 roku. Nowy model taryfikacji wymusza stosowanie metod terapii sprzed około 15 lat.

Zgodnie z propozycjami przedłożonymi przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji ograniczona zostanie chociażby możliwość stosowania stentów biodegradowalnych (tj. całkowicie rozpuszczalnych), które umożliwiają skuteczny powrót funkcji fizjologicznych danego naczynia. Nie trudno zatem wyobrazić sobie sytuację, w której pacjentowi, w ramach bezpłatnej opieki zdrowotnej, będą aplikowane jedynie przestarzałe stenty metalowe. Co więcej, istnieje realne zagrożenie, że pacjent z zawałem serca powikłanym wstrząsem kardiogennym nie będzie miał już dostępu do nowoczesnych, skutecznych systemów wspomagania krążenia oraz do bezpiecznych, przeciwpyłkowych leków nowej generacji.

Nowe taryfy uderzą także w pacjentów potrzebujących zabiegów wszczepienia defibrylatora. Osadzenie defibrylatora w organizmie człowieka jest bodaj najlepiej udokumentowanym w medycynie zabiegiem wydłużającym życie człowieka. Wedle propozycji AOTMiT z początkiem przyszłego roku, w Polsce będą stosowane tańsze defibrylatory starej generacji, dysponujące znacznie mniejszą energią, które nie posiadają tak podstawowych funkcji jak choćby odróżnianie arytmii komorowej od nadkomorowej. Zupełnie obrzydliwym pozostaje fakt, że zmienione taryfy nie pozwolą na stosowanie nowoczesnych defibrylatorów nawet u dzieci. Starej generacji urządzeń nie da się zaimplementować u najmłodszych najmniej inwazyjną przezżylną metodą, ponieważ są za duże.

Kuriozalnym jest również założenie AOTMiT, według którego zabieg cewnikowania żył będzie teraz dotyczyć 2 proc. pacjentów. Kardiolodzy zgodnie przekonują, że u wszystkich pacjentów, u których wykonywany jest zabieg inwazyjny, powinno się zabezpieczyć dostęp żylny. Kolejną osobliwością nowej taryfikacji jest twierdzenie AOTMiT, że nie każdy zabieg kardiologiczny wymaga użycia rękawic chirurgicznych, a jedynie co czwarty z nich. Podobnych, równie absurdalnych wytycznych jest znacznie więcej.

Rozdźwięk między rzeczywistymi potrzebami pacjentów, a wdrażaną przez Ministerstwo Zdrowia koncepcją ultraoszczędnosci, jest najlepiej widoczny na przykładzie wycen kosztów osobodnia na oddziale kardiologii interwencyjnej. Według danych zgromadzonych przez Stowarzyszenie Zawodowe Kardiologów Inwazyjnych, zgodnie z systemem rozliczeń świadczeń szpitalnych prowadzonych w ramach kontraktu kardiologia-hospitalizacja oraz kardiologia E10 – E14, łącznie z kosztami płac, amortyzacji, zużycia mediów, utrzymania obiektu, serwisu i wyżywienia, wspomniany koszt osobodnia wynosi 2 276,91 zł. Natomiast według AOTMiT podany koszt winien być trzykrotnie mniejszy.

Panie Ministrze! Poza ustosunkowaniem się do wyżej opisanych kwestii, inaczej niż miało to miejsce w przypadku Pana reakcji na interpelację nr 4658, zważywszy ponadto na fakt, że czynnie wykonuję zawód lekarza trzech specjalizacji, bardzo proszę o precyzyjne, a nade wszystko przekonujące odpowiedzi na pytania:

1) Czy w najbliższych latach w Polsce, w związku z postępującym procesem starzenia się społeczeństwa, przewiduje się wzrost czy spadek hospitalizacji z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego? Jeżeli zakłada się wzrost tychże hospitalizacji, to czy właściwą reakcją Ministra Zdrowia na spodziewaną tendencję są drastyczne oszczędności w budżecie polskiej kardiologii?

2) Jaką skalę zdaniem Ministra Zdrowia przybierze, od 1 stycznia 2017 roku, ograniczenie w stosowaniu nowoczesnej generacji stentów biodegradowalnych, defibrylatorów oraz bezpiecznych leków i systemów wspomagania krążenia?

3) Czy w związku ze stosowaniem gorszej jakości sprzętu oraz leków wśród pacjentów, zwiększy się liczba oraz koszt powikłań pochorobowych?

4) Czy dzieci będące w potrzebie będą mogły skorzystać z dobrodziejstwa defibrylatorów najnowszej generacji?

5) Czy Minister Zdrowia konsultował nową taryfikację procedur kardiologicznych z przedstawicielami środowiska naukowego? Jeśli tak, to bardzo proszę o przekazanie wniosków i ustaleń z konsultacji.

6) W jaki sposób, w ocenie Ministra Zdrowia, nowa taryfikacja procedur kardiologicznych wpłynie na zmianę pozycji 150 polskich ośrodków kardiologii inwazyjnej pełniących całodobowe dyżury hemodynamiczne?

7) Czy w zamiarze Ministerstwa Zdrowia jest, by pacjenci kardiologiczni dopłacali od 1 stycznia 2017 roku do lepszych jakościowo zabiegów? Jeśli tak, to kto będzie podejmował decyzję o dopłacie do lepszej jakościowo usługi w przypadku, gdy zdrowie pacjenta nie pozwoli mu działać świadomie?

Zgłaszający: Lidia Gądek

 

Odpowiedź na interpelację nr 5830 w sprawie przerażających cięć w budżecie polskiej kardiologii

Minister Zdrowia nie może aprobować dysproporcji w finansowaniu świadczeń w kardiologii, ani w innych zakresach świadczeń. Nie jest akceptowalną sytuacja, w której część świadczeń w danym zakresie jest skrajnie przeszacowana, a część świadczeń, która jest równie kluczowa dla zdrowia pacjentów w Polsce jest niedofinansowana. Z całą stanowczością należy podnieść, że finansowanie ze środków publicznych świadczeń, które są przeszacowane, jest działaniem nieetycznym.

Przyczyną obniżenia taryfy dla kardiologii interwencyjnej jest wynik analiz dokonanych przez analityków AOTMiT. Analizy te, oparte na szczegółowo opisanej metodyce, biorą pod uwagę kilkadziesiąt parametrów i wskaźników dotyczących kosztów przeprowadzenia konkretnej procedury. Wynik analiz wskazał, że wiele procedur wykonywanych w kardiologii interwencyjnej było do tej pory przeszacowanych, co powodowało nadmierne wydatki z budżetu NFZ. Jednocześnie analizy wskazały na wiele świadczeń, również niezbędnych, które były w kardiologii zachowawczej niedoszacowane (średnia obniżka taryfy wynosi 21%, przy podwyżce, średnio 43%).

W toku prac związanych z tworzeniem map potrzeb zdrowotnych i oceny inwestycji w ochronie zdrowia, wypracowano IOWISZ, czyli Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia, który zapewnia przejrzysty i racjonalny proces oceny celowości inwestycji w ochronie zdrowia. Ubolewamy, że ten instrument nie został wprowadzony wcześniej, gdyż z pewnością przyczyniłby się do właściwej alokacji środków przeznaczonych na inwestycje w ochronie zdrowia w tym kardiologii interwencyjnej.

Bardzo istotny jest aspekt dotyczący ponoszonych nakładów inwestycyjnych i wspomniana informacja o alokacji „każdej zarobionej złotówki”. Na prośbę Ministra Zdrowia przeanalizowane zostały oficjalne sprawozdania finansowe spółek realizujących głównie świadczenia z zakresu kardiologii inwazyjnej w celu oceny ich rentowności.
W analizie uwzględniono wszystkie sprawozdania, które są dostępne on-line lub w serwisach KRS. W latach 2009-2015 rentowność netto analizowanych spółek wyniosła średnio 9,2%, natomiast maksymalna stwierdzona rentowność 25% (osiągnęło ją kilka ze spółek w latach 2007—2010). Oznacza to, ze 9,2% z każdej złotówki z NFZ stanowiło „czysty zysk” dla właścicieli tych spółek. Przy założeniu podobnej rentowności wszystkich spółek niepublicznych z tejże branży należy szacować, że zysk w latach 2009 - II połowa 2016 roku, wyniósł około 250 mln zł. Należy zaznaczyć, że rentowność netto liczona jest po odjęciu od przychodów wszystkich kosztów, w tym m. in.: kosztów wynagrodzeń zarządu, kosztów infrastruktury, kosztów odsetek od kredytu itd.

Co więcej, jak sami kardiolodzy wielokrotnie podkreślali w licznych wystąpieniach publicznych, wycena w kardiologii interwencyjnej była wysoka. Kardiolodzy podkreślali, że wysoka wycena miała na celu pobudzenie tworzenia kardiologicznych ośrodków interwencyjnych. Od momentu ustalenia wysokich taryf dla tych świadczeń, osiągnięto jedne z najwyższych współczynników w Europie i na świecie. Utrzymywanie wysokich wycen dla tych świadczeń, w sytuacji kiedy cel został osiągnięty nie jest zasadne. Wobec powyższego została dokonana korekta. Należy także wspomnieć, że w trakcie 20. Sympozjum Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku, które odbyło się w dniach 10-13 lutego 2016 r. w Ustroniu/Wiśle, Prof. Hugo Saner podnosił, że ok. 40% stentów jest w chwili obecnej wszczepiana w krajach wysoko rozwiniętych bezcelowo, nie przynosząc pacjentom żadnych korzyści zdrowotnych.

Wskazać też należy, że przy określaniu wysokich taryf świadczeń w kardiologii interwencyjnej dokonywanych kilka lat temu, były brane pod uwagę wysokie ceny stentów wykorzystywanych w tych zabiegach (wówczas ceny tych wyrobów medycznych sięgały kilkunastu tysięcy złotych). Obecnie ceny stentów powlekanych utrzymują się na poziomie do 1,5 tys. złotych, więc tym bardziej nie ma podstaw do utrzymywania wysokich wycen świadczeń.

Ponadto, należy również wspomnieć, że stenty jako wyroby medyczne będą objęte procedurą refundacyjną zgodnie z procedowanym projektem ustawy o refundacji wyrobów medycznych (procedowanym w projekcie ustawy o zmianie ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych przekazanym do konsultacji publicznych w dniu 10 czerwca 2016 r.). W projektowanej zmianie proponuje się, aby ceny stentów były poddawane sprawdzone, przejrzystej i racjonalnej procedurze refundacyjnej i ustalania cen urzędowych podobnie jak leki, dzięki czemu koszty stentów i innych wyrobów medycznych będą przewidywalne, a sytuacja w sektorze będzie bardziej stabilna. Należy spodziewać się, że wprowadzona procedura pozwoli na uzyskanie cen stentów na poziomie znacznie niższym niż cena, która aktualnie jest proponowana dla pojedynczych świadczeniodawców, czy grup szpitali. Dodatkowo, projektowana zmiana wprowadza konieczność ustalenia kryteriów jakościowych dla wyrobów medycznych refundowanych ze środków publicznych, dzięki czemu możliwa będzie kontrola jakości m. in. stentów wszczepianych pacjentom w Polsce w ramach udzielanych świadczeń gwarantowanych

Pragnę także przekazać, że Ministerstwo Zdrowia zgadza się, że istnieją duże niezaspokojone potrzeby zdrowotne w obszarze chorób układu krążenia, ale Minister Zdrowia jest zobowiązany dbać równocześnie o inne potrzeby zdrowotne pacjentów w Polsce, które są różne. Aktualnie we wszystkich dziedzinach medycyny istnieją dysproporcje w dostępie do świadczeń, co nierzadko jest widoczne w postaci kolejek oczekujących. Istnieje dysproporcja między zawartością wykazu świadczeń gwarantowanych a wielkością środków finansowych przeznaczonych na jego realizację. Ministerstwo Zdrowia przygotowuje się do prac nad właściwym zdefiniowaniem wykazu świadczeń gwarantowanych, uszczelnieniem wykazu świadczeń gwarantowanych, a także zgodnie ze przekazywanymi postulatami, prowadzone są przygotowania do zwiększenia środków finansowych na realizację świadczeń. Minister Zdrowia nie może skupiać się wyłącznie na jednym obszarze medycyny prowadząc działania w zakresie polityki zdrowotnej. Z drugiej strony, to właśnie uwolnione środki z obniżonych taryf w kardiologii interwencyjnej mogą być wykorzystane na poprawę dostępności do innych świadczeń gwarantowanych poprzez podniesienie taryf m.in. w kardiologii zachowawczej oraz na zakup większej ilości świadczeń, także w kardiologii.

Ministerstwo Zdrowia nie planuje dalszej obniżki taryf. Zmiany taryfy dla świadczeń gwarantowanych w kardiologii zostały zgodnie z ustawą o świadczeniach przygotowane i opublikowane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji i zgodnie z ustawą będą wdrożone w życie w terminie do 1 stycznia 2017 r. Zaplanowane działania w kardiologii interwencyjnej, inne niż planowane na ww. termin, zostały zrealizowane.

Nie można się zgodzić z tym, że zmiany stanowią zagrożenie dla zdrowia i życia mieszkańców oraz że ograniczą dostęp do nowoczesnych technologii sercowo-naczyniowych. Podobne obniżki dotyczyły w latach poprzednich okulistyki, w zakresie wyceny procedur leczenia zaćmy. Wskutek wprowadzonych zmian liczba wykonywanych operacji leczenia zaćmy, radykalnie wzrosła, dzięki czemu poprawiła się dostępność. Należy podkreślić, że Minister Zdrowia będzie bacznie obserwować co się wydarzy w roku 2017 i zgodnie z założeniami ustawy będzie adekwatnie reagować. Jeśli będzie potrzebna korekta wycen, to Minister Zdrowia z pewnością jej dokona. Przy czym istotne jest określenie w przedmiotowej ustawie odpowiedniego vacatio legis.

Pragnę także przekazać, że założeniem, a także celem statutowym funkcjonowania Wydziału Taryfikacji powołanego w 2015 r. w ramach struktur AOTMiT jest zapewnienie właściwego publicznych środków finansowych na opiekę zdrowotną poprzez wycenę świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z przyjętą metodyką. Właściwa alokacja środków poprzez rzeczywistą wycenę świadczeń jest jednym z narzędzi zapewnienia sprawiedliwego dostępu do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Podstawową metodą ustalania taryf świadczeń jest analiza mikrokosztów, a głównym źródłem informacji są dane finansowe i niefinansowe dotyczące świadczeń gwarantowanych, gromadzone i raportowane przez świadczeniodawców, którzy chcą ww. dane udostępnić. Zatem podstawą dla zaproponowanych przez AOTMiT wycen są dane kosztowo-statystyczne przekazywane dobrowolnie i za opłatą, przez świadczeniodawców. Agencja nawiązała współpracę zarówno z ośrodkami publicznymi, jak niepublicznymi. Proces wyceny był przeprowadzony prawidłowo i z zachowaniem należytej rzetelności analiz kosztowo-statystycznych z zakresu wyceny świadczeń opieki medycznej. W analizie zostały uwzględnione wszystkie istotne kategorie kosztów właściwe dla zabiegów kardiologii inwazyjnej. W celu uwzględnienia w wyliczeniach taryf świadczeń gwarantowanych, zmian w czasie kosztów operacyjnych działalności podmiotów opieki zdrowotnej, a także określenia kosztu kapitału niezbędnego do zapewnienia bieżącego i przyszłego zapotrzebowania podmiotów na infrastrukturę oraz usługi, jest obliczany mnożnik zmian kosztów na podstawie danych aktualnych na miesiąc przygotowania taryf świadczeń. Wykorzystanie mnożnika ma na celu uwzględnienie zmian cen towarów oraz usług w wyniku zmian kosztów ponoszonych przez podmioty działające na rynku opieki zdrowotnej. Dodatkowo przy wycenie procedur ratujących życie uwzględniona została gotowość do udzielania świadczeń (a nie wyłącznie efektywny czas pracy pracowni). Należy zwrócić uwagę, iż istotnym ograniczeniem procesu kalkulacji taryf jest opór świadczeniodawców odnośnie przekazywania danych. Pomimo intensywnych działań podejmowanych przez Agencję (spotkania, szkolenia, wysyłane zaproszenia do współpracy, alerty przez komunikaty internetowe, informacje w mediach branżowych) oraz oferowania sowitego wynagrodzenia, tylko znikoma liczba świadczeniodawców te dane przekazała. Sytuacja zostanie zmieniona, gdy ustawa o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wprowadzająca ratunkowy dostęp do technologii medycznych, wejdzie w życie. Zgodnie z jej założeniami, ustawodawca nakłada obowiązek przekazywania przez świadczeniodawców przedmiotowych danych w sytuacji, w której są niezbędne np. do rzetelnego określenia poziomu finansowania świadczeń.

Ministerstwo Zdrowia zgadza się, że efektywność kosztowa interwencyjnych procedur kardiologicznych zawartych w wykazie świadczeń gwarantowanych jest wysoka, czyli współczynniki koszt-efekt tych świadczeń są korzystne. Jednak proszę zauważyć, że dzięki wprowadzonym obniżkom taryf dla świadczeń w kardiologii interwencyjnej, współczynnik koszt-efekt tych świadczeń będzie jeszcze bardziej korzystny, ponieważ koszt uzyskania jednego efektu zdrowotnego będzie niższy.

Nie jest również prawdą, że na zmianie taryf stracą szpitale publiczne. Otóż korekta taryf oraz obniżenie taryf spowoduje wyłącznie ograniczenie dochodów podmiotów, które wykonywały wyłącznie świadczenia wysoko wycenione. Dzięki temu, że zostały obniżone taryfy w kardiologii interwencyjnej (średnia obniżka o 21%), a jednocześnie zostały podniesione taryfy świadczeń w kardiologii zachowawczej (średnia podwyżka o 43%), a dodatkowo NFZ zakupi większą liczbę świadczeń planowanych, do których aktualnie występują największe kolejki oczekujących. Dzięki przesunięciom środków finansowych, należy spodziewać się, że pełnoprofilowe szpitale kardiologiczne, które wykonują wiele różnych procedur kardiologicznych otrzymają więcej środków na ich realizację, wskutek czego ich sytuacja finansowa, także w zakresie kardiologii, w większości ulegnie poprawie.

Wszystkie działania podejmowane przez Ministerstwo Zdrowia oraz AOTMiT w zakresie kształtowania taryf na świadczenia zawarte w koszyku świadczeń oraz cen leków, są podporządkowane zasadom przejrzystości, transparentności, ale również racjonalizacji wydatków ze środków publicznych. Nieetycznym ze strony Ministra Zdrowia czy Prezesa AOTMiT byłby brak reakcji na informacje o znacznym przeszacowaniu jednych świadczeń, w sytuacji w której na inne, często podstawowe świadczenia brakuje środków finansowych.

Odpowiadający: podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia Krzysztof Łanda